Ce que contient un dossier médical, pièce par pièce

L’article R.1112-2 du code de la santé publique classe le dossier hospitalier en trois ensembles : les informations formalisées recueillies pendant le séjour, celles établies à la fin du séjour, et celles recueillies auprès de tiers. Seuls les deux premiers ensembles sont communicables au patient.

L’essentiel en bref

• Le texte fixe un contenu minimal : le dossier contient « au moins » les éléments qu’il énumère.
• Le consentement écrit figure au dossier dans les seules situations où un texte l’exige sous cette forme.
• Les directives anticipées en font partie, ou à défaut la mention de leur existence et les coordonnées de la personne qui les détient.
• Le dossier d’anesthésie et le compte rendu opératoire sont deux pièces distinctes, énumérées séparément.
• La pose et le retrait d’un dispositif médical implantable donnent lieu à des informations versées au dossier.
• Hors hospitalisation, aucun texte ne dresse de liste équivalente.

Ce que le règlement impose au dossier hospitalier

L’article R.1112-2 du code de la santé publique, dans sa version en vigueur depuis le 22 avril 2026, ouvre par une règle de constitution : un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. La règle vaut donc quel que soit le statut de l’établissement.

La formule qui suit fixe un plancher et non un plafond. Le dossier contient « au moins » les éléments énumérés, « ainsi classés ». Un établissement peut donc y verser davantage, mais pas moins, et le classement en trois ensembles n’est pas indicatif.

Ces trois ensembles ne se distinguent ni par la nature médicale des pièces ni par leur importance, mais par le moment et la source. Le premier couvre le séjour, le deuxième sa clôture, le troisième les informations venues de tiers extérieurs aux soins.

Savoir ce que le dossier doit contenir est ce qui rend une demande vérifiable : la procédure de demande du dossier porte sur des pièces dont la liste est publique.

Les pièces recueillies pendant le séjour

Le 1° de l’article R.1112-2 couvre les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier. Dix-huit rubriques y sont énumérées, de a à r.

Le texte commence par l’amont : la lettre du médecin à l’origine de la consultation ou, en cas d’admission, la lettre de liaison établie à l’entrée. Viennent ensuite les motifs d’hospitalisation, la recherche d’antécédents et de facteurs de risques, puis les conclusions de l’évaluation clinique initiale.

Une rubrique renvoie explicitement au consentement. Le k) vise le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire, et le h) les informations sur la démarche médicale adoptée dans les conditions prévues à l’article L.1111-4. La trace du consentement recueilli se cherche donc dans ces deux rubriques.

Pièce	Ensemble	Communicable
Lettre du médecin à l’origine de la consultation, ou lettre de liaison à l’admission	1°	Oui
Motifs d’hospitalisation	1°	Oui
Recherche d’antécédents et de facteurs de risques	1°	Oui
Conclusions de l’évaluation clinique initiale	1°	Oui
Type de prise en charge prévu et prescriptions effectuées à l’entrée	1°	Oui
Nature des soins dispensés et prescriptions établies en consultation externe ou aux urgences	1°	Oui
Informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation	1°	Oui
Informations sur la démarche médicale	1°	Oui
Dossier d’anesthésie	1°	Oui
Compte rendu opératoire ou d’accouchement	1°	Oui
Consentement écrit du patient, lorsqu’il est requis sous cette forme	1°	Oui
Mention des actes transfusionnels et, le cas échéant, copie de la fiche d’incident transfusionnel	1°	Oui
Éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires	1°	Oui
Dossier de soins infirmiers ou, à défaut, informations relatives aux soins infirmiers	1°	Oui
Informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé	1°	Oui
Correspondances échangées entre professionnels de santé	1°	Oui
Directives anticipées, ou mention de leur existence et coordonnées du détenteur	1°	Oui
Informations relatives à l’implantation et à l’explantation de dispositifs médicaux implantables	1°	Oui
Lettre de liaison remise à la sortie	2°	Oui
Prescription de sortie et doubles d’ordonnance de sortie	2°	Oui
Modalités de sortie	2°	Oui
Fiche de liaison infirmière	2°	Oui
Informations recueillies auprès de tiers étrangers aux soins, ou concernant de tels tiers	3°	Non

Les pièces établies à la fin du séjour

Le 2° vise les informations formalisées établies à la fin du séjour. Quatre rubriques y figurent : la lettre de liaison remise à la sortie, la prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie, les modalités de sortie, et la fiche de liaison infirmière.

Ce deuxième ensemble est souvent le seul remis spontanément au patient au moment de quitter l’établissement. Il ne représente pourtant que quatre rubriques sur les vingt-deux que le texte énumère aux 1° et 2°.

Le troisième ensemble, et la limite qu’il pose

Le 3° vise les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers. Elles font partie du dossier, mais elles en forment un ensemble séparé.

L’article R.1112-2 se clôt sur une phrase qui fixe le périmètre de la communication : sont seules communicables les informations énumérées aux 1° et 2°. Le troisième ensemble est donc constitué, classé, conservé, et non communiqué.

La même exclusion figure dans l’article L.1111-7 du code de la santé publique, dans sa version en vigueur depuis le 1er novembre 2021, qui écarte du droit d’accès les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.

L’écart entre ce qui est contenu et ce qui est communiqué

Un dossier peut donc être complet au sens de l’article R.1112-2 et remis amputé du troisième ensemble sans que cela constitue un manquement. La distinction entre pièce manquante et pièce non communicable tient à cette classification.

La question se pose différemment selon l’usage envisagé. Les pièces utiles à l’expertise sont celles des 1° et 2°, puisque ce sont les seules que le patient obtient et peut transmettre.

La fiche de service-public.gouv.fr consacrée à l’accès au dossier médical rappelle ce même périmètre. Elle ne reprend pas la liste rubrique par rubrique, qui figure au seul article R.1112-2.

Hors de l’hôpital, un critère remplace la liste

L’article R.1112-2 ne vise que le patient hospitalisé. Pour un praticien exerçant en ville, aucun texte ne dresse de liste équivalente des pièces à constituer.

C’est l’article L.1111-7 qui délimite alors le périmètre, par un critère et non par une énumération. Le droit d’accès porte sur les informations concernant la santé de la personne qui sont formalisées ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé.

Le même article donne des exemples sans les ériger en liste close : résultats d’examen, comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé.

Questions fréquentes